Behandelovereenkomst jongeren (16 en 17 jaar) en volwassenen
1. Therapeut
Naam: Jan Bettgens
Adres: Pieter Breughelstraat 77
Plaats: Den Bosch
Telefoonnummer: 073-6147336
Email: janbettgens@gmail.com
Aangesloten bij: NVAGT, RBNG, NAP, EAGT, EAP
AGB-codes:
Naam: Jan Bettgens
Adres: Pieter Breughelstraat 77
Plaats: Den Bosch
Telefoonnummer: 073-6147336
Email: janbettgens@gmail.com
Aangesloten bij: NVAGT, RBNG, NAP, EAGT, EAP
AGB-codes:
en
2. Cliënt:
Naam:
Adres:
Plaats:
Geboren:
Naam:
Adres:
Plaats:
Geboren:
Voor het uitvoeren van een begeleidingstraject spreken de therapeut en de cliënt het volgende met elkaar af:
1. Begeleiding
De therapeut biedt cliënt de volgende therapie: gestalttherapie. De therapie bestaat uit een aantal therapeutische consulten met cliënt.
2. Informatie van de therapeut
De therapeut heeft cliënt geïnformeerd over de aard, het doel en de duur van de therapie, de mogelijke gevolgen en/of risico's en mogelijke alternatieven. Ook heeft hij cliënt geïnformeerd over de tarieven van de behandeling en de eventuele mogelijkheden om een vergoeding te krijgen van de zorgverzekeraar of werkgever.
De therapeut biedt cliënt de volgende therapie: gestalttherapie. De therapie bestaat uit een aantal therapeutische consulten met cliënt.
2. Informatie van de therapeut
De therapeut heeft cliënt geïnformeerd over de aard, het doel en de duur van de therapie, de mogelijke gevolgen en/of risico's en mogelijke alternatieven. Ook heeft hij cliënt geïnformeerd over de tarieven van de behandeling en de eventuele mogelijkheden om een vergoeding te krijgen van de zorgverzekeraar of werkgever.
3. Informatie van de cliënt
De cliënt informeert de therapeut bij de start van de therapie over:
De cliënt informeert de therapeut bij de start van de therapie over:
- lopende andere of eerder gevolgde therapieën;
- welke diagnoses zijn gesteld en waarvoor cliënt al dan niet een behandeling heeft ondergaan en wat de resultaten waren van de gevolgde therapie(ën);
- medicijn en middelengebruik.
Zijn er bijzonderheden, dan worden deze onderaan dit formulier genoteerd.
4. Medewerking
Cliënt geeft de therapeut naar beste weten de informatie en de medewerking die hij nodig heeft voor het geven van een goede therapie. Indien dit noodzakelijk is voor de therapie vraagt de therapeut gegevens over de cliënt op bij de huisarts, specialist of andere hulpverleners. Dit gebeurt alleen na schriftelijke toestemming van cliënt. De opgevraagde gegevens worden opgeslagen in het dossier.
Cliënt geeft de therapeut naar beste weten de informatie en de medewerking die hij nodig heeft voor het geven van een goede therapie. Indien dit noodzakelijk is voor de therapie vraagt de therapeut gegevens over de cliënt op bij de huisarts, specialist of andere hulpverleners. Dit gebeurt alleen na schriftelijke toestemming van cliënt. De opgevraagde gegevens worden opgeslagen in het dossier.
5. Privacy
Voor een goed verloop van de therapie is het noodzakelijk dat de therapeut een dossier aanlegt. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de WGBO. Het dossier bevat aantekeningen over welzijn, gezondheid en het verloop van de therapie.
Voor een goed verloop van de therapie is het noodzakelijk dat de therapeut een dossier aanlegt. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de WGBO. Het dossier bevat aantekeningen over welzijn, gezondheid en het verloop van de therapie.
Cliënt heeft recht op inzage en afschrift van de gegevens in het dossier. Een uitzondering daarop is dat hiermee de persoonlijke levenssfeer van een ander daarmee wordt geschonden of goed hulpverlenerschap zich daartegen verzet. De gegevens in het cliëntendossier blijven, zoals de wet op de behandelovereenkomst vereist, 15 jaar bewaard. Op verzoek van cliënt kan het dossier na afsluiting van het begeleidingstraject vernietigd worden.
De therapeut doet zijn best om de privacy van cliënt te waarborgen. Dit betekent onder meer dat de therapeut:
- zorgvuldig omgaat met persoonlijke en medische gegevens,
- er voor zorgt dat onbevoegden geen toegang hebben tot deze gegevens.
De gegevens uit het dossier kunnen ook voor de volgende doelen gebruikt worden:
- Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen na schriftelijke toestemming.
- Met schriftelijke toestemming voor gebruik bij waarneming tijdens afwezigheid van de therapeut.
- Voor geanonimiseerd gebruik tijdens intercollegiale toetsing.
- Een klein deel van de gegevens uit het dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie zodat de therapeut een factuur kan opstellen. Bij wanbetaling wordt de factuur in behandeling gegeven van een incassobureau.
Als de therapeut vanwege een andere reden gebruik wil maken van persoonlijke gegevens, dan zal cliënt eerst geïnformeerd en om schriftelijke toestemming gevraagd worden.
5. Privacy op de factuur
Op de factuur staan de volgende gegevens die door de zorgverzekeraar of opdrachtgever gevraagd worden zodat de factuur gedeclareerd kan worden de zorgverzekeraar, opdrachtgever of verwerkt kan worden in de boekhouding:
Op de factuur staan de volgende gegevens die door de zorgverzekeraar of opdrachtgever gevraagd worden zodat de factuur gedeclareerd kan worden de zorgverzekeraar, opdrachtgever of verwerkt kan worden in de boekhouding:
- naam, adres, woonplaats en geboortedatum
- de data van de consulten
- een korte omschrijving van de begeleiding
- de kosten van de consulten
6. Geheimhouding
De therapeut zorgt voor geheimhouding van de gegevens van cliënt. De therapeut verstrekt deze gegevens niet aan anderen, tenzij cliënt daarvoor schriftelijk toestemming heeft gegeven, de wet een uitzondering bevat of er sprake is van een conflict van plichten.
De therapeut zorgt voor geheimhouding van de gegevens van cliënt. De therapeut verstrekt deze gegevens niet aan anderen, tenzij cliënt daarvoor schriftelijk toestemming heeft gegeven, de wet een uitzondering bevat of er sprake is van een conflict van plichten.
Bij signalen of vermoedens van geweld in de huiselijke sfeer volgt de therapeut de stappen uit de Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling. In het dossier van cliënt registreert de therapeut alle genomen stappen, de afwegingen die hierbij zijn gemaakt, de collegiale adviezen en de afweging om wel of geen melding te doen bij het AMK.
7. Betaling
Individuele therapie
De kosten voor de behandeling bedraagt 82,50 euro per sessie individuele therapie van 60 minuten.
De kosten voor de behandeling bedraagt 82,50 euro per sessie individuele therapie van 60 minuten.
Indien de werkgever bereid is (een deel van) de kosten te vergoeden of als de factuur op naam van een bedrijf gezet wordt, zal 21% BTW (17,33euro) over het bedrag van 82,50 euro berekend worden. Het eindbedrag per sessie wordt dan euro 99,83.
Relatietherapie
Uw deel van de kosten voor de behandeling bedraagt 65,00 euro per sessie van 75 minuten. De kosten worden aangepast indien (mondeling) een andere tijdseenheid wordt afgesproken.
Uw deel van de kosten voor de behandeling bedraagt 65,00 euro per sessie van 75 minuten. De kosten worden aangepast indien (mondeling) een andere tijdseenheid wordt afgesproken.
Cliënt betaalt de nota aan de therapeut tenzij uitdrukkelijk is overeengekomen dat de therapeut de nota declareert bij de zorgverzekeraar of opdrachtgever van cliënt.
8. Verhindering
Bij verhindering laat de cliënt dit uiterlijk 24 uur voor de afgesproken sessie aan de therapeut weten (liefst per email). Bij niet tijdige afmelding mag de therapeut de gereserveerde tijd bij de cliënt in rekening brengen. De betalingsvoorwaarden van de Nederlands Vlaamse Associatie voor Gestalttherapie zijn van toepassing.
9. Duur overeenkomst
Deze overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van de afgesproken behandeling. Na afloop eindigt de overeenkomst automatisch. De overeenkomst eindigt eerder door opzegging of indien cliënt of de therapeut komt te overlijden. De tot dan gemaakte kosten van de therapeut komen voor rekening van de cliënt.
Deze overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van de afgesproken behandeling. Na afloop eindigt de overeenkomst automatisch. De overeenkomst eindigt eerder door opzegging of indien cliënt of de therapeut komt te overlijden. De tot dan gemaakte kosten van de therapeut komen voor rekening van de cliënt.
10. Richtlijnen
De therapeut handelt conform de professionele eisen en richtlijnen (beroepscode) van de beroepsvereniging NVAGT en de koepelorganisatie NAP waarbij hij is aangesloten. De beroepscode staat op de site van de NVAGT en ligt ook ter inzage bij de therapeut.
De therapeut handelt conform de professionele eisen en richtlijnen (beroepscode) van de beroepsvereniging NVAGT en de koepelorganisatie NAP waarbij hij is aangesloten. De beroepscode staat op de site van de NVAGT en ligt ook ter inzage bij de therapeut.
11. Klachten
De therapeut informeert de cliënt over de mogelijkheden die er zijn een klacht in te dienen indien hij ontevreden is over de behandeling.
De therapeut informeert de cliënt over de mogelijkheden die er zijn een klacht in te dienen indien hij ontevreden is over de behandeling.
Wanneer cliënt een klacht wil indienen, kan er contact opngenomen worden met het secretariaat van de NVAGT: Postbus 2925, 1000 CX Amsterdam, Tel: +31 (0)20 423 45 45.
Bij ernstige klachten over het optreden van de therapeut, kan een klacht ingediend worden onder het tuchtrecht van de Stichting Tuchtrechtspraak NAP (www.tuchtrechtspraak-nap.nl).
De therapeut is ook aangesloten bij de geschillencommissie: Stichting Complementaire en Alternatieve Geneeswijzen (SCAG). De klachtenafhandeling verloopt altijd via de NVAGT. De folder van de SCAG ligt in de praktijkruimte. Informatie over de SCAG is ook te vinden op de website: www.degestalttherapeut.nl
12. Vervanging
Indien daar aanleiding toe is, kan tijdens afwezigheid van de therapeut een beroep gedaan worden op een waarnemend collega. Deze mogelijkheid zal mondeling besproken worden.
13. Evaluatie en voortgang therapie
Eens in de vijf sessies zal in het kort de voortgang van de therapie besproken en bijgesteld worden. Indien noodzakelijk zal het behandelplan (mondeling) aangepast worden.
14. Openingstijden en bereikbaarheid praktijk
De praktijk is open van maandag t/m vrijdag van 8.00-17.00 uur. Er is altijd de mogelijkheid tijdens kantooruren per telefoon contact op te nemen met de therapeut. Tijdens sessies wordt geen telefoon door de therapeut opgenomen. Een ingesproken voicemailbericht wordt zo snel mogelijk beantwoord. Uiteraard kan er ieder moment van de dag per email contact met de therapeut opgenomen worden. Deze berichten zullen altijd zo snel mogelijk beantwoord worden.
16. Bijzonderheden van belang voor de therapie:
Handtekeningen voor akkoord,
Datum
Plaats
Cliënt
Datum
Plaats
Cliënt
Therapeut